尊敬的：

本人XXXXX（姓名）于XXXX年XX月XX日在XXXX（地点）购买了一件商品XXX（商品名称及规格参数）总价款为XXX元。当时店家收取了相应的收据作为凭证。但是由于不小心遗失收据所以特此证明。

此致

敬礼

XXXX （姓名）